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ガンとガン以外の末期患者さんで緩和ケアの提供に違いはあるのか(JAMA誌よりカナダの報告)

緩和ケアは全人的な医療を積極的に提供し、症状の緩和、QOL(生活の質)の向上、患者にとって不要な医療の省略などを行います。末期の患者さんが希望する場所で穏やかな死を迎えることがその目的です。

 

この目的からすると、末期であればどんな病気の患者さんであっても緩和ケアの対象であるはずです。しかし、がんとがん以外の末期患者さんに対する緩和ケアを比較した研究では、緩和ケアへのアクセスに格差があり、緩和ケアによるメリットの大きさにも差があることが報告されています。

 

今回紹介する論文は、カナダのオンタリオ州で行われた研究であり、がん以外の末期疾患(慢性臓器不全や認知症など)で死亡した患者さんの最期の1年間において、がんで死亡した患者さんと比較して、緩和ケアがどのように提供されていたかを複数の視点で調査しています。

 

約14万人の末期患者さんを対象としたこのコホート研究では、がん患者と比べて、がん以外の患者では、緩和ケアの提供に大きな違いがあることがわかりました。がん患者の方が早期に緩和ケアが開始されており、専門家が自宅を含めて複数の場所で提供することが多く、専門研修を受けた総合医や内科医から緩和ケアを受けることが多かったのです。

 

緩和ケアはがん患者さんに対して始まり、がんにおいては長い歴史があります。今回の結果は、がんセンターなどでは緩和ケアプログラムが確立されていることと関連していると著者らは述べています。

がん以外の末期患者さんも呼吸困難、痛みなど、がん患者さんと同様の身体的および精神的症状があります。今後はがん以外の緩和ケアも注目されていくのではないでしょうか。

 

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Comparison of Palliative Care Delivery in the Last Year of Life Between Adults With Terminal Noncancer Illness or Cancer

癌ではない末期患者と癌患者の人生最後の1年における緩和ケア提供の比較

March 4, 2021

JAMA Netw Open. 2021;4(3):e210677. 

doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0677

 

キーポイント

質問 

がん以外の病気(慢性臓器不全や認知症など)の患者に対する緩和ケアはどのように行われているのか?また、がんの患者とは異なる方法で行われているのか?

結果 

このコホート研究では、がんまたはがん以外の末期疾患で死亡し、最期の1年間に緩和ケアを受けた成人145,709人のうち、がん患者は臓器不全や認知症患者に比べて、緩和ケアが早期に開始され、病院内で開始され、複数のケア環境で提供される傾向があった。

慢性臓器不全や認知症の患者さんと比較して、がん患者は一般医モデルではなく、相談医モデルや専門医モデルでケアを受ける傾向があり、サブスペシャリティのトレーニングを受けた総合医や内科医から緩和ケアを受けることが多かった。

意味 

重大な病気の種類によって緩和ケアの提供方法が異なることは、ケア提供者の教育・訓練の強化や、すべての環境でケアへの公平なアクセスの改善など、緩和ケアプログラムの組織化や規模の拡大に重要な意味を持つ。

 

概要

重要性 

緩和ケアは健康アウトカムを改善するが、異なる種類の重篤な疾患を持つ患者への緩和ケアの提供の違いに関する研究は不足している。

目的 

がんで死亡した場合と比較して、がん以外の末期疾患で死亡した人の最期の年に緩和ケアが提供されているかどうかを調査する。

研究のデザイン,設定,参加者 

今回、カナダのオンタリオ州における人口ベースのコホート研究を行った。最期の年に緩和ケアを受け,2010年1月1日から2017年12月31日の間に死亡した成人についての医療行政データを用いた。

曝露 (介入)

死因(慢性臓器不全または認知症、がん)

主な結果と測定

 緩和ケア提供の構成要素(開始した時期と場所、ケアモデル、医師構成、ケア設定、死亡場所などを含む)

結果 

緩和ケアを受けた成人145,709人(年齢中央値78歳、四分位範囲67~86歳、女性50.7%)のうち、21,054人が慢性臓器不全(心不全4,704人、慢性閉塞性肺疾患5,715人、末期腎不全3,785人、肝硬変579人、脳卒中6,271人)、14,033人が認知症、110,622人ががんで死亡した。緩和ケアが開始された時期は、がん患者(32,010人[28.9%])の方が、臓器不全患者(3,349人[15.9%]、絶対差13.0%)や認知症患者(2,148人[15.3%]、絶対差13.6%)よりも、早かった。慢性臓器不全患者(6,904人[32.8%]、絶対差-18.3%)や認知症患者(3,922人[27.9%]、絶対差-13.4%)と比較して、がん患者では自宅で緩和ケアを開始した割合が低かった(16,088人[14.5%])。

がん患者 (92,107人 [83.3%]) は、慢性臓器不全患者(12,061人[57.3%]、絶対差は26.0%)や認知症患者(7,553人[53.8%]、絶対差は29.5%)と比較して、複数のケアの場所で緩和ケアを受ける頻度が高かった。慢性臓器不全患者(9,114人[43.3%]、絶対差29.6%)や認知症患者(5,634人[40.1%]、絶対差32.8%)と比較して、がん患者(80,615人[72.9%])では、一般医ではなく相談医や専門医のモデルを用いて緩和ケアが行われることが多かった。がん患者(42,718人[38.6%])は、慢性臓器不全患者(3,599人[17.1%]、絶対差21.5%)や認知症患者(1,989人[14.2%]、絶対差24.4%)と比較して、サブスペシャリティのトレーニングを受けた総合医や内科医から、共通の緩和ケアを受けている頻度が高かった。

結論と妥当性

今回のコホート研究では、異なる種類の重篤な疾患において患者と緩和ケア提供者のレベルによって緩和ケアの提供に大きな違いが見られた。このような患者レベルと提供者レベルの違いは、提供者の教育・訓練の強化や、あらゆる環境でのケアへの公平なアクセスの改善など、緩和ケアプログラムの組織化や大規模な実施に重要な意味を持っている。